Trei dintre subtestele WISC – Aritmetică, Memoria numerelor şi Codul B au fost grupate în urma analizei factoriale în factorul numit “Protecţia faţă de distractori”, constatându-se că sunt subtestele cele mai edificatoare privind performanţa copiilor cu ADHD. În plus, cercetările făcute cu copii hiperactivi au arătat că terapia medicamentoasă (cu Ritalin) duce la descreşterea distractibilităţii şi îmbunătăţirea memoriei şi a performanţelor aritmetice (Reynolds şi Kamphaus, 1990).
De asemenea, copiii cu ADHD prezintă în general o performanţă mai slabă la scorul total la scala K-ABC, dar cel mai semnificativ deficit îl au la scalele de Procesare Secvenţială (Mişcările mîinilor, Memoria numerelor şi Ordinea cuvintelor). Aceste date evidentiază ca aceşti copii fac faţă itemilor din subtesteleProcesării simultane (Închiderea formei, Triunghiuri, Analogii cu matrici, Memorie spaţială şi Serii de fotografii), dar nu şi celor din subtestele secvenţiale, care necesită mai multă atenţie şi concentrare (Reynolds si Kamphaus, 1990).
La testele de coordonare ochi-mână (Bender Gestalt şi Bender Santucci) copiii cu ADHD prezintă deficite în controlul mişcărilor fine (în execuţia cerculeţelor), deficite de organizare în copierea figurilor complexe, precum şi linii îngroşate şi haşuri.
Anumite deficite în atenţia selectivă vizuală au fost evidenţiate la copiii cu ADHD în probele de căutare vizuală (după Karatekin, 2001), precum şi în paradigma amorsajului negativ spaţial ce măsoară orientarea internă a atenţiei. Karatekin (2001) afirmă că e posibil ca aceste deficite să fie induse mai degrabă de o procesare ineficientă a stimulilor-ţintă, decât de distractibilitate sau procesarea stimulilor-distractori. MacLeod (1989)(după Karatekin, 2001) a evidenţiat de asemenea deficite la copiii cu ADHD în sarcinile de amorsaj negativ spaţial.
Deşi dificultăţile în atenţia susţinută reprezintă unul dintre criteriile de diagnostic pentru ADHD, performanţa indivizilor cu această tulburare la sarcinile de performanţă continuă (CPT) este surprinzător de controversată şi dificil de interpretat. Cercetările iniţiale au sugerat că indivizii cu ADHD au performanţă scăzută la CPT. Totuşi, multe studii au remarcat că a fost folosită ca variabilă dependentă principală performanţa generală, la întregul test. Ca rezultat, s-a inferat existenţa unui deficit al atenţiei susţinute, fără a se demonstra o scădere a performanţei în timp. După ce au studiat in extenso literatura existentă despre performanţa la CPT, Corkum şi Siegel (1993) (după Karatekin, 2001) au concluzionat că nu există dovezi în sprijinul unui deficit în ADHD (măsurat printr-o scădere în timp a performanţei). Totuşi, copiii cu ADHD fac mai multe omisiuni şi au scoruri d mai scăzute comparativ cu grupurile de control şi au performanţă mai scăzută când este necesară alocarea de resurse cognitive suplimentare datorită unor solicitări mai dificile din partea sarcinii. Indicele d reprezintă Sensibilitatea Perceptivă care se referă la abilitatea de a distinge între ţintă şi distractori.
La sarcinile de atenţie executivă indivizii cu ADHD au o performanţă diferită de loturile de control (după Smaley, 2000). Într-o trecere în revistă a datelor experimentale existente, s-au propus 6 domenii ale activităţii frontale care ar putea prezenta diferenţe între subiecţii cu ADHD şi loturile de control: 1) schimbarea setului mental ( Wisconsin Card Sorting Test, Trail Making Task), 2) planificare (Turnul din Hanoi), 3) memorie de lucru (Counting Span), 4) memorie contextuală, 5) inhibiţie Stroop, Go/No-go) şi 6) fluenţă. În cele 18 studii, grupurile cu ADHD au arătat deficite executive constante doar în trei dintre aceste domenii: Trail Making, Turnul din Hanoi precum şi Stroop şi alte sarcini de inhibiţie motorie.
Alte studii au demonstrat deficite pe lângă testele de planificare şi la organizarea informaţiei, memorie de lucru, precum şi la testele de memorie care necesită utilizarea de strategii mnezice. În ce priveşteWisconsin Card Sorting Test, lucrurile nu sunt foate clare, unele studii găsind deficite la subiecţii cu ADHD în timp ce altele au evidenţiat doar o rată mai mare de errori non-perseverative. Ariile frontale drepte care se activează în momentul schimbării criteriului la proba WCST se suprapun parţial peste ariile care s-a dovedit că se activează în cadrul probei Go/No-go în momentul în care subiecţii trebuie să-şi inhibe răspunsul motor (doar ca vârful de activare apare mai rapid în Go/No-go – după 5s – decât în WCST – după 7s). Aceste date implică ariile inferioare prefrontale drepte în inhibarea a diverse ţinte – a răspunsului motor în Go/No-go şi în răspunsul la schimbarea criteriului în WCST. Copiii cu ADHD au o performanţă scăzută la sarcină şi o performanţă mai bună după administrarea de Ritalin.
Inhibiţia este o altă funcţie ce a fost intens studiată în ADHD. S-a observat că în general, subiecţii cu ADHD au dificultăţi în a-şi inhiba mişcările când primesc comanda de a o face ( cum sunt sarcinile Go/No-go, Stop-signal, Sacade întârziate şi Anti-sacadă). Sarcinile de tip Go/No-go presupun ca subiectul să execute un răspuns motor – de regulă apăsarea pe o tastă – atunci când primeşte un semnal de “go” şi să-şi inhibe răspunsul când primeşte un semnal “no-go”. În mod curent, subiecţii execută de două ori câte un rând de “go” şi abia apoi se trece şi la succesiunea go/no-go. Se face acest lucru pentru a determina dacă subiectul este capabil să stabilească, să menţină şi să-şi schimbe setul de răspuns. Aceşti parametrii trebuie ţinuţi sub control, pentru a putea apoi explica performanţa la sarcina doar prin parametrii inhibiţie/dezinhibiţie motorie (Stern şi Prohaska, 1996). Copiii în vârstă de 3 ani au performanţa scăzută la sarcini Go/No-go pentru că nu-şi pot inhiba răspunsul. Ei par să înţeleagă şi să ţină minte instrucţiunile sarcinii ( le pot verbaliza) dar nu le aplică corespunzător. Reuşita şi la aceast tip de sarcini apare la 5-6 ani ( Diamond, 2001).
Shue şi Douglas (1992)(după Karatekin, 2001) au întreprins un experiment în care au comparat 24 de copii diagnosticaţi cu ADHD cu vârste cuprinse între 8-12 ani cu un lot de control având aceaşi vârstă, sex şi nivel de vocabular. Dintre testele administrate cele care au evidenţiat cele mai mari diferenţe au fost cele de inhibiţie (motorie şi verbală), Trail Making Task B şi Wisconsin Card Sorting Test. Grupul cu ADHD a avut performanţă similară cu a unor copii de 6-7 ani, şi a arătat acelaşi pattern de performanţă cu al adulţilor cu disfuncţii frontale. Schachar, Logan şi Tannock (2000)(după Smaley, 2000) folosind paradigma stop-signal elaborată de Logan şi Cowan în 1984 au efectuat un experiment pe copii diagnosticaţi cu ADHD, cu CD şi ADHD+CD. Copiii trebuiau să răspundă rapid şi corect apăsând o tastă de fiecare dată când apărea pe ecran o literă, orice literă. Totuşi, în 25% din expuneri, trebuiau să-şi oprească răspunsul, la auzul unui sunet. Inhibiţia era măsurată calculând timpul lor de răspuns la sunetul ce le cerea să se oprească. Copiii cu ADHD au avut rezultate mai slabe atât la oprirea mişcării cât şi la re-angajarea în răspunsul motor. Copiii cu ADHD+CD şi CD nu au prezentat performanţă scăzută, în mod semnificativ. Aceste date pot părea ciudate dat fiind faptul că deficite de inhibare a răspunsului caracterizează indivizi cu o varietate mare de tulburări de comportament, nu doar ADHD (Logan, Schachar şi Tannock în 1997 au demonstrat că subiecţii adulţi cu scoruri mari la subscala de Impulsivitate a EPQ au timpi de răspuns mai mari la semnalul de oprire). Pe baza acestor date, autorii sugerează că ADHD+CD ar reprezinta o variantă a CD şi nu a ADHD.
Shue şi Douglas concluzionează că în cazul ADHD este vorba de o disfuncţIe frontală evidenţiată de un slab control atenţional şi inhibitor, slabă performanţă în rezolvarea de probleme, folosirea strategiilor şi sensibilitatea la feed-back.
Spre deosebire de acest punct de vedere, Russel Barkley (1997) consideră că deficitul fundamental în ADHD îl reprezintă inhibiţia comportamentală. Conform cu această ipoteză, inhibiţia comportamentală se referă la trei procese inter-relaţionate: a) inhibarea unui răspuns iniţial prepotent faţă de un eveniment, b) oprirea răspunsului aflat în desfăşurare, ceea ce alocă mai mult timp deciziei de a răspunde, şi c) protecţia în această perioadă de întârziere faţă de interferenţe (Barkley, 1997). Autorul afirmă că în decursul dezvoltării, cea mai stabilă componentă este cea comportamentală a controlului impulsului şi nu cea cognitivă a impulsivităţii. Argumentul lui Barkley este furnizat de cercetările pe copii mici care au evidenţiat o corelaţie pozitivă între rezistenţa la o tentaţie prezentă şi memoria de lucru spaţială. Această legătura existentă între inhibiţia comportamentală şi memoria de lucru rezultă şi din faptul că, după cum se cunoaşte în ADHD există un deficit de memorie de lucru, iar Ritalinul creşte performanţa la aceşti copii în sarcinile de memorie de lucru spaţială, dar reduce şi simptomatologia lor comportamentală. Metilfenidatul (Ritalin) reduce fluxul sangvin cerebral regional în dorsolateralul prefrontal şi în parietalul posterior în timpul derulării unei sarcini de memorie de lucru spaţială, şi concomitent se înregistrează o mai bună performanţă.
Ca şi atenţia, conceptul de “inhibiţie” este unul complex. Teste create să măsoare inhibiţia pot de fapt să evidenţieze aversiunea faţă de întârziere, dorinţa de a răspunde la o solicitare, abilitatea de a inhiba un răspuns aflat în derulare sau unul reflex, sau interferenţe de la nivelul memoriei de lucru. Natura “deficitului inhibitor” din ADHD şi relaţia sa cu atenţia şi alte componente ale funcţionării executive nu sunt încă clar lămurite.
Sumarizând, putem spune că în ADHD principalele deficite constau în atenţia executivă/memoria de lucru (în special în planificare, folosirea strategiilor, monitorizarea şi controlul distractorilor), inhibiţia motorie şi în inhibarea răspunsului faţă de recompense prezente.
Concluzii
Aşa cum am mai spus, există o anumită “linie de dezvoltare” între tulburările de comportament: majoritatea copiilor cu CD au un trecut de ODD, copiii cu ADHD+CD prezintă risc crescut de a dezvolta APD sau SUD, preadolescenţii impulsivi şi cu “pathological gambling” prezintă riscul de a dezvolta APD, etc. Să nu uităm că şi în cazul ADHD în sine există o linie de dezvoltare – subtipul Combinat fiind precedat de cel Hiperactiv/Impulsiv. De asemenea, rata ridicată de asociere între aceste tulburări, precum şi între ele şi cele de tip anxietate şi depresie (cel puţin după clasificarea DSM ) ne trimite spre o bază neurobiologică ce prezintă multe puncte comune.
Dacă analizăm criteriile diagnostice din DSM–IV pentru tulburările de comportament pomenite mai sus, putem observa că, în mare, avem parte de aceleaşi variabile denumite doar diferit. Spre exemplu, întâlnim: “îşi pierde uşor cumpătul”, “se ceartă deseori cu adulţii”, “este foarte uşor deranjat de alţii”, şi “se înfurie uşor şi este răzbunător” pentru ODD, pentru APD găsim “iritabilitate şi impulsivitate”, de asemenea “iritabilitate când i se cere, sau încearcă să renunţe la jocuri” la Pathological gambling, iar la ADHD – “deseori îi întrerupe pe alţii într-o conversaţie sau joc”. În toate cazurile putem infera acelaşi factor comun – un prag scăzut de toleranţă la frustrare. Sau, întâlnim: “deseori îi deranjează pe alţii în mod intenţionat” la ODD şi “deseori îi harţuieşte, ameninţă sau intimidează pe alţii” la CD. Ca factor comun putem infera – “agresivitatea”.
De asemenea, în multe cazuri întâlnim aceleaşi simptome – agresivitatea faţă de oameni, animale sau faţă de sine apare atât la ODD, cât şi la CD şi APD; nerespectarea regulilor sau cerinţelor – la ODD, CD, SUD şi APD; minciuna şi învinovăţirea altora pentru propriile greşeli – la ODD, APD, CD şi Pathological gambling; furtul – la CD, APD şi Pathological gambling; incapacitatea de a planifica şi organiza activitatea (mai ales o activitate susţinută) – la ADHD şi APD; iresponsabilitatea – la APD, SUD şi Pathological gambling.
Apoi, mulţi dintre termenii folosiţi în mod curent pentru a diagnostica ADHD-ul nu sunt suficient de bine definiţi. De exemplu, în DSM-IV există criterii precum “nu reuşeşte să acorde atenţie detaliilor”, “uşor de distras de stimuli externi”, “dificultăţi în a-şi menţine atenţia asupra activităţii” sau “evită activităţile ce necesită efort mental susţinut”. Ambiguitatea acestor formulări lasă diagnosticul la îndemâna idiosincraziilor de interpretare ale clinicianului. În plus, sunt expuse separat, deşi ele nu sunt independente unul de altul, crescând şansa ca tulburarea să fie “supradiagnosticată”. Mai mult de atât, termenii se suprapun între ADHD şi alte tulburări, făcând diagnosticul diferenţial şi mai dificil. Spre exemplu, unul dintre criteriile pentru ADHD este “dificultăţi în organizarea activităţii”, în timp ce unul dintre criteriile pentru schizofrenie este “comportament puternic dezorganizat”. Totuşi este greu de afirmat că diferenţa principală dintre aceste două tulburări constă doar în gradul de “dezorganizare” (Karatekin, 2001). Este bine să ne aducem aminte că termenii folosiţi în criteriile diagnostice reflectă modul de gândire predominant în psihologia cognitivă şi clinică la momentul cînd s-a formulat criteriul respectiv. Criteriile pentru ADHD au fost influenţate de “teoria filtrelor atenţionale” care a dominat studiile privind atenţia din anii ’60 şi ’70, adică în anii când s-au formulat prima oară aceste criterii. După cum spune Karatekin (2001) “DSM-ul este asemeni unui site arheologic în care urmele unei civilizaţii s-au aşezat peste urmele alteia de-a lungul secolelor”. Termenul actual de “deficit atenţional/hiperactivitate” nu este satisfăcător. El ne sugerează că există un deficit de atenţie, în timp ce dificultatea fundamentală a persoanelor cu această tulburare constă în reglarea atenţiei în timp şi în lipsa unor recompense imediate, precum şi în integrarea scopurilor cu acţiunea, în găsirea şi implementarea strategiilor (Karatekin, 2001).
Conceptualizând tulburările comportamentale într-un cadru teoretic mai unitar, care să reflecte nivelul actual de cunoştinţe, făcând comparaţii mai directe între tipurile specifice de tulburări comportamentale, luând în considerare subtipurile ADHD pe baza similarităţilor în deficitul cognitiv fundamental, a variabilelor psihofiziologice şi neuroanatomice şi nu a unor descripţii fenomenologice imprecise, precum şi investigând consecinţele funcţionale ale diferitelor tipuri de deficite comportamentale în viaţa cotidiană, vom putea construi modele mai realiste ale acestor tulburări care să ne permită un diagnostic mai acurat.
Sursa: Defectologie si logopedie
Psiholog-Psihoterapeut Liana Sut 